Телефон Горячей Линии для жителей Москвы и Московской области

С 9-00 до 21-00

Юридическая Консультация в Офисе и по Телефону

С 9-00 до 21-00

(916) 688-96-21


(495) 963-23-88

РЕШЕНИЕ ВАШИХ ПРОБЛЕМ В ТРИ ЭТАПА:
ЮРИДИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Заявление о страховой выплате по ОСАГО (с приложениями)

 

 

 

В  (наименование Страховщика)

 

адрес:

 

 

тел.:

 

 

 

 

 

Заявитель:

Ф.И.О. (Заявителя/Страхователя/Потерпевшего)

 

зарегистрирован по адресу:

 

 

тел.:

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховой выплате по ОСАГО

Руководствуясь  п.9  ст.11  Федерального закона от 25.04.2002г. №40-ФЗ «Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности  владельцев транспортных средств»  и  п.п.43, 44  Правил  обязательного  страхования гражданской ответственности  владельцев транспортных средств,  утвержденных Постановлением  Правительства  РФ  от 07.05.2003г.  №263, просьба осуществить страховую выплату по страховому полису № ______ от «____»  _________ 201__г., страхователем по которому является _(указать Ф.И.О. наименование Заявителя/Страхователя)_ на основании Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от «____»  _________ 201___г. №_____, заключенного между _(указать наименование Страховщика)_ и _(указать Ф.И.О. наименование Заявителя/Страхователя)_.

Размер   вреда,   причиненного   в   результате   дорожно-транспортного происшествия, произошедшего «____»  _________ 201___г. в ____ часов ____ минут по адресу: __(указать где именно произошло ДТП)_ при следующих обстоятельствах: __(указать обстоятельства при которых произошло ДТП)_ с участием _(указать участников ДТП, Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные номера транспортных средств, наименования страховщиков, реквизиты страховых полисов)_ составляет _(указать сумму цифрами)_ (__(указать сумму прописью)_) рублей, что подтверждается ___(указать документ – см.п.4 Приложения на основании чего подтверждается размер подлежащий выплате по ОСАГО)___. Причинителем вреда был признан: _(указать ТС, а также Ф.И.О. участника/виновника ДТП) что подтверждается _(указать документ – Протокол №___ от «___» ______ 201__г. – см.п.3 Приложения, на основании чего указанный участник был признан виновником ДТП)_.

Денежные средства просьба перечислить по следующим реквизитам: ___(указать реквизиты для перечисления денежных средств)_.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Копия справки о дорожно-транспортном происшествии, выданная подразделением полиции, отвечающим за безопасность дорожного движения, если оформление документов о дорожно-транспортном происшествии осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции;

2. Копия извещения о дорожно-транспортном происшествии;

3. Копия протокола об административном правонарушении (копия постановления по делу об административном правонарушении или копия определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении должны представляться Заявителем/Потерпевшим только в тех случаях, когда составление таких документов предусмотрено законодательством РФ);

4. Копии иных документов, которые Заявитель/Потерпевший вправе представить в обоснование своего требования о возмещении причиненного ему вреда, в том числе сметы и счета, подтверждающие стоимость ремонта поврежденного имущества;

5. Копия Доверенности на имя (указать Ф.И.О. Представителя) от «____»  _________ 201___г. №____________ (данный пункт Приложения указывается если заявление подписывается Представителем Заявителя);

6. Копии иных документов (данный пункт Приложения указывается в зависимости от вида причиненного вреда Заявителю/Потерпевшему), а именно:

а) При предъявлении Заявителем/Потерпевшим требования о возмещении утраченного им заработка (дохода) в связи со страховым случаем, повлекшим утрату профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - повлекшим утрату общей трудоспособности, представляются:

- Копия заключения соответствующего медицинского учреждения с указанием характера полученных Заявителем/Потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности;

- Копия выданного в установленном законодательством РФ порядке заключения медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - о степени утраты общей трудоспособности;

- Копия справки или копия иного документа о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях, которые Заявитель/Потерпевший имел на день причинения вреда его здоровью;

- Копия иных документов, подтверждающих доходы Заявителя/Потерпевшего, которые учитываются при определении размера утраченного заработка (дохода).

б) Лица, имеющие право в соответствии с гражданским законодательством на возмещение вреда в случае смерти Потерпевшего (кормильца), представляют Страховщику:

- Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего, с указанием лиц, находившихся на его иждивении и имеющих право на получение от него содержания;

- Копия свидетельства о смерти;

- Копия свидетельства о рождении ребенка (детей), если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились несовершеннолетние дети;

- Копия справки, подтверждающая установление инвалидности, если на дату наступления страхового случая на иждивении погибшего находились инвалиды;

- Копия справки образовательного учреждения о том, что член семьи погибшего, имеющий право на получение возмещения вреда, обучается в этом образовательном учреждении, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, обучающиеся в образовательном учреждении;

- Копия заключения (справка медицинского учреждения, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, которые нуждались в постороннем уходе;

- Копия справки органа социального обеспечения (медицинского учреждения, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились неработающие члены семьи, занятые уходом за его родственниками.

в) Лица, понесшие необходимые расходы на погребение погибшего, при предъявлении требования о возмещении вреда представляют:

- Копия свидетельства о смерти;

- Копия документов, подтверждающих произведенные необходимые расходы на погребение.

г) Заявитель/Потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая, а также расходов на лечение и приобретение лекарств, на бесплатное получение которых Заявитель/Потерпевший не имеет права (в том числе сверх базовой программы обязательного медицинского страхования), представляет:

- Копия выписки из истории болезни, выданную лечебным учреждением;

- Копия документов, подтверждающих оплату услуг лечебного учреждения;

- Копия документов, подтверждающих оплату приобретенных лекарств.

д) Заявитель/Потерпевший при предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных им расходов, вызванных повреждением здоровья в результате наступления страхового случая (кроме расходов на лечение и приобретение лекарств), представляет выданное в установленном законодательством РФ порядке медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о необходимости дополнительного питания, протезирования, постороннего ухода, санаторно-курортного лечения, специальных транспортных средств, а также:

д.1) При предъявлении требования о возмещении расходов на дополнительное питание:

- Копия справки органов местного самоуправления или других уполномоченных органов о сложившихся в данном регионе ценах на продукты, входящие в суточный продуктовый набор дополнительного питания;

- Копия справки медицинского учреждения о составе необходимого для Заявителя/Потерпевшего суточного продуктового набора дополнительного питания;

- Копия документов, подтверждающих оплату приобретенных продуктов из продовольственного набора дополнительного питания.

д.2) При предъявлении требования о возмещении расходов на санаторно-курортное лечение:

- Копия выписки из истории болезни, выданную учреждением, в котором осуществлялось санаторно-курортное лечение;

- Копия санаторно-курортной путевки или иного документа, подтверждающего получение санаторно-курортного лечения, заверенного в установленном порядке;

- Копия документов, подтверждающих оплату путевки на санаторно-курортное лечение.

д.3) При предъявлении требования о возмещении расходов на приобретение специальных транспортных средств:

- Копия паспорта транспортного средства или свидетельства о его регистрации;

- Копия документов, подтверждающих оплату приобретенного специального транспортного средства;

- Копия договора, в соответствии с которым приобретено специальное транспортное средство.

е) При предъявлении Заявителем/Потерпевшим требования о возмещении расходов, связанных с подготовкой к другой профессии:

- Копия счета на оплату профессионального обучения (переобучения);

- Копия договора с организацией, осуществляющей профессиональное обучение (переобучение);

- Копия документа, подтверждающего оплату профессионального обучения (переобучения).

ж) При причинении вреда имуществу Заявителя/Потерпевшего (транспортным средствам, зданиям, сооружениям, постройкам, иному имуществу физических, юридических лиц), Заявитель/Потерпевший представляет:

- Копия документов, подтверждающих право собственности Заявителя/Потерпевшего на поврежденное имущество либо право на страховую выплату при повреждении имущества, находящегося в собственности другого лица;

- Копия заключения независимой экспертизы о размере причиненного вреда, если проводилась независимая экспертиза, или заключение независимой технической экспертизы об обстоятельствах и размере вреда, причиненного транспортному средству, если такая экспертиза организована самостоятельно Заявителем/Потерпевшим (если экспертиза организована страховщиком, заключения экспертов находятся у него);

- Копия документов, подтверждающих оплату услуг независимого эксперта, если экспертиза проводилась и оплата произведена Заявителем/Потерпевшим, а также предоставляется копия Договора между экспертной организацией и Заявителем/Потерпевшим на основании чего была осуществлена указанная независимая экспертиза;

- Копия документов, подтверждающих оказание и оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества, если Заявитель/Потерпевший требует возмещения соответствующих расходов. (Подлежат возмещению расходы по эвакуации транспортного средства от места ДТП до места его ремонта или хранения);

- Копия документов, подтверждающих оказание и оплату услуг по хранению поврежденного имущества (указывается, если Заявитель/Потерпевший требует возмещения соответствующих расходов).

«___» ___________________ 201___года.

                                                                                    ___________________ / _______________ /

                                                                                                                                    Подпись

Образец Заявления о страховой выплате по ОСАГО скачать образец бесплатно 

__________________________________________________________________________________________

Примечание:

 

 

Для решения вопроса можете воспользоваться нашим предложением:

Бесплатная Юридическая Консультация

Для решения вопроса можете воспользоваться нашим предложением: Бесплатная Юридическая Консультация

С этой статьёй так же читают:

ЗАДАТЬ ВОПРОС ЮРИСТУ

Добавьте файл... captcha



Адвокат Денис Лисенков