• Юридическая Помощь
»
• Образцы документов скачать
»
• Прочие образцы жалоб заявлений претензий ходатайств
»
• Образец заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство

Образец заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство

Образец заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство

ЗАЯВЛЕНИЕ

об информированном согласии на медицинское вмешательство

Я, больной  (указать Ф.И.О. Заявителя), проинфор­мирован о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешатель­ство (указать какое именно, в чем выражается и на основании какого установленного медицинского диагноза необходимо его выполнить) по поводу (указать наименование диагноза, а также когда, где и на основании чего указанный диагноз установлен).

Я также поставлен в известность, что целью медицинского вмешатель­ства является получение благоприятного результата лечения, предот­вращение неблагоприятных последствий, осложнений заболевания - (указать наи­менование заболевания по которому необходимо выполнить медицинское вмешательство).

1. Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешатель­ства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в пред­ложенном объеме (желательно указать полный перечень предполагаемых проводимых процедур). Мною также (указать куда и кому именно – главврачу… и т.п.) сообщены сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных ранее (при условии, если указанные сведения не предоставлялись ранее, то их необходимо перечислить в Приложении к данному Заявлению или перечислить последовательно в данном пункте).

2. Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лече­ние. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на повреж­денных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100% гарантии хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.

3. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить дове­денный до моего сведения план лечения. Может потребоваться допол­нительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

4. До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вме­шательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конеч­ностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Осознавая все вышеизложенное, находясь в здравом уме и твердой памяти, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обя­зуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

«___» ___________________ 201___года.

                                                                                    ___________________ / _______________ /

                                                                                                                                     Подпись

Образец Заявления об информированном согласии на медицинское вмешательство - скачать образец бесплатно 

__________________________________________________________________________________________

Примечание: 

Для решения вопроса можете воспользоваться нашим предложением: Бесплатная Юридическая Консультация 

С этой статьёй так же читают:

• Образец Заявления в Банк о реструктуризации долга
• Лишение права управления транспортным средством по ч.1 ст.12.26 КоАП РФ
• Образец Искового Заявления о взыскании долга по расписке с наследников
• Образец Жалобы на Постановление Мирового судьи по Делу об административном правонарушении (Апелляционная инстанция). Перегруз
• Всегда ли прав лицензионный (авторский) договор